Ernstige fouten bij de bestraling van een gezwel in haar hersenen kostte onlangs een 16-jarig meisje uit het Schotse Glasgow het leven. Lisa Norris kreeg bestralingsdoses tot 17 keer hoger dan toegestaan. Britse artsen wijten de overdosis aan een menselijke fout. Hoewel de tumor verdween, liep Lisa fatale brandwonden op aan nek en hoofd. Ook in Nederland stierf vorige maand een vrouw aan de gevolgen van ernstige overbestraling: Astrid Sluiters [40] uit Hoek van Holland. De alleenstaande moeder van een 14-jarige dochter kreeg 38 bestralingen lang de dubbele hoeveelheid te verwerken. Haar rug en haar organen verbrandden, de nog jonge kankerpatiënte stierf een afschuwelijke dood.
door René Steenhorst
Hoek van Holland/Rotterdam, zaterdag
De brandsporen stonden op de vierde dag van de bestraling al op haar rug. Felrood was ook haar nek. Rood met beginnende blaasjes. Astrid Sluiters uit Hoek van Holland had pijn. Steeds meer pijn, en voelde zich vreselijk ziek. De radiotherapeut van de het Erasmus MC in Rotterdam, was echter allerminst onder de indruk van die symptomen. Het rood zou wel wegtrekken, zei de arts luchtig. U moet het tijd geven...
Er ging geen alarm bij hem af dat die huidverbranding wel erg snel al na enkele dagen, was ontstaan. Het had voor hem het signaal moeten zijn dat mogelijk iets mis was met de hoeveelheid straling die dagelijks aan zijn patiënt werd gegeven. Maar de arts miste het teken volledig. Ook in de dagen en weken erna was er niemand van de afdeling Radiotherapie die ingreep. Geen arts, geen laborant, geen verpleegkundige. Niemand die de instelling van de bestralingapparatuur controleerde. Hoezeer Astrid en haar radeloze ouders daarom ook vroegen, om schreeuwden bijna. Hun reactie werd telkens afgedaan als paniek om niets. En aanstellerij van de kant van de patiënt.
Intussen verbrandde Astrid levend. Elke dag meer, in rap tempo. Van buiten van binnen. Haar slokdarm, luchtpijp en longweefsel werden gekookt en verkleefden met elkaar. Door een –per ongeluk -verdubbelde stralingshoeveelheid. Het gezwel en uitzaaiingen werden niet bestreden met een bestralingsdosis van 45 gray(afgekort als Gy., Eenheid van bestraling), maar met maar liefst 90 gray. Eten, drinken, slikken, ademhalen, het was allemaal steeds moeilijker gegaan. Totdat het niet meer ging. Maar ook voor deze signalen waren Astrids behandelaars doof gebleven, zeggen haar nabestaanden. Doof en blind Astrid heeft vreselijk geleden.
De Rotterdamse lijkschouwer J. Verbaas zou op 10 oktober jl. twee dagen na de gruwelijke dood van Astrid Sluiters, in zijn autopsieverslag een stralingsziekte vaststellen, waarbij naast slokdarm en longen ook de darmen, het slijmvlies en het spierweefsel van de slokdarm waren aangedaan. Bovendien was door de overmatige stralingsdosis een open verbinding ontstaan waardoor haar maaginhoud in de longen terechtkwam. En waardoor patiënte is overleden.
Zelfs een blind paard had in die eerste week al kunnen zien dat er iets niet goed was zeggen Roel en Leny Sluiters-Ostkamp, 62 en 60 jaar. Heel bedroeft en bijna verlamd in hun emoties, in de woonkamer van het rijtjeshuis van hun dochter. De grote rode baan op haar rug begon te ontsteken, de blaasjes gingen open en werden wondjes die gingen zweren en etteren. Het was werkelijk te verschrikkelijk voor woorden. In een brandwondencentrum zouden ze zich bij het zien van zo’n brandwond, want dat was het gewoon, rot geschrokken zijn. De pijn was op het laatst zo ondraaglijk dat Astrid haar rug niet eens meer voelde door al die wonden.
Vorig jaar september werd bij Astrid, vrij kort na haar echtscheiding, de ziekte van nonHodgkin, een vorm van lymfeklierkanker, vastgesteld. Dit na aanhoudende pijnklachten op de borst en ademnood, die door de huisarts aanvankelijk als spierproblemen waren afgedaan. Maar er bleek dus meer aan de hand: tussen hart en longen bevond zich een kwaadaardig gezwel, er waren kleine uitzaaiingen in hals en buik. Na acht geslaagde chemokuren, waarbij de tumor met de omvang van een tennisbal maar liefst 59 procent was geslonken, werd nabestraling geadviseerd: 38 dagelijkse behandelingen, ruim 7 weken lang, vijf bestralingen per week. Om een tumorrandje van vijf procent weg te krijgen. Dan zou het genezingsproces kunnen beginnen.
Ruim een maand nadat hun dochter overleed, staat het leven van gepensioneerd vrachtwagen chauffeur Roel Sluiter en zijn vrouw volledig op zijn kop. Nooit zal het meer worden zoals het was. Hun huurhuis in Rotterdam hebben ze ijlings verlaten om de zorg op zich te nemen van hun 14-jarige kleinkind Roxanne. De grootouders wonen nu sinds enkele weken in het huis van hun dochter. Om de huiselijke omstandigheden voor het tienermeisje, maar ook school en het contact met haar paardrijdvriendinnen zo veel mogelijk intact te laten. Roxanne houdt erg veel van haar oma en opa. Ze is sterk, waardeert hun inspanning en laat haar verdriet niet zien. Opa huilt, oma slaat trillend de handen voor haar ogen.
Dit is een ab-so-lu-te horrorstory...! Reageert letselschadeadvocaat dr. mr. ing J.C. Sneep uit Bergen op Zoom, met wie ik de kleine woning in Hoek van Holland bezoek. Sneep staat de ouders van Astrid Sluiters juridisch bij in hun strijd tegen het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. De claim aan het ziekenhuis omvat een omvangrijk bedrag aan smartengeld (voor Roxanne) en materiële kosten. De doodsoorzaak is verbranding van de organen. Het is bijna niet te geloven dat dit kon gebeuren. Alles wat hier fout kon gaan is fout gegaan. Elk signaal dat gemist kon worden, is gemist. De signalen dat de lichamelijke toestand van Astrid Sluiters steeds meer verslechterde, onder invloed van een bombardement van bestraling, werden totaal genegeerd door dokters en verpleegkundigen.
Mr. Sneep zegt namens de familie dat mevrouw Sluiters nooit serieus is genomen door haar behandelende artsen. Was ze dat wel dan was dit alles brij zeker niet gebeurd. Het is ook volstrekt onbegrijpelijk dat niet naar haar geluisterd is. Zo gaf zij aan steeds meer pijn in haar keel te krijgen, waardoor het slikken steeds moeilijker ging – en op het laatst niet meer. En omdat zij daarom ook steeds minder voeding en vocht binnen kreeg, werd zij almaar magerder. Waarna werd gedacht dat zij aan anorexia nervosa leed. Ik bedoel: de artsen en verpleegkundigen kwamen niet verder dan dergelijke gedachten! Patiënte stelde zich aan, oordeelden, ze was lastig in hun ogen. Mevrouw werd daarom zelfs dagelijks door een psychiater bezocht, soms twee keer per dag. Het is onvoorstelbaar wat hier allemaal gebeurd is.
Leny Sluiters-Ostkamp: De laatste bestraling, de 38ste, vond plaats op 22 mei van dit jaar, Maar Astrid was zo ziek, dat ze na haar ontslag uit het ziekenhuis verschillende keren weer werd opgenomen in het Erasmus MC. Daar deed men heel lelijk tegen haar. En waarom?! We hebben er geen verklaring voor. Astrid kreeg opmerkingen naar haar hoofd, als ze niet kon eten van de pijn, als: 'Niet zeuren, je hebt toch een keelgat?!' en 'Heb jij eigenlijk wel vriendinnen?!'. Dit, omdat zij als een lastpost werd gezien die maar op een plek thuishoorde: de afdeling psychiatrie. Maar Astrid – ze woog nog maar 37 kilo – stelde zich niet aan: ze was al die tijd volkomen in paniek.
De houding van het personeel sloeg echter volledig om toen de ernstige fout werd ontdekt. Het schaamrood moet de medewerkers op de kaken hebben gestaan. Tegenover gemeentelijk lijkschouwer Verbaas van de Forensisch Artsen Rotterdam Rijnmond (FARR) zei het personeel dat er sprake was geweest van, een fout in de bediening en/of de berekening van de stralingsdosis". De raad van bestuur van het universitair medisch centrum, die de fatale behandelfout inmiddels schriftelijk heeft toegegeven, spreekt echter van "een menselijke fout". Bestuursraadlid drs. W. Geerlings ontkent echter, tot verbazin van advocaat Sneep, dat sprake zou zijn van een 'verwijtbare berekeningsfout': hiervan is geen sprake. De bestralingsdosis is geheel conform het protocol vastgesteld en bereken.
Mr. Sneep: Dan deugde het protocol niet, want Astrid is overleden aan veel te veel bestraling! Uit het verslag van de lijkschouwer van 10 oktober jl. blijkt dat de protocollen intussen zouden zijn aangepast.
Astrid Sluiters ligt vlak bij huis begraven. Roxanne heeft een mooie grafsteen met hartjes voor mama uitgezocht, zegt oma Leny. Maar ook bij de voordeur van het huis prijkt haar naam in sierlijke letters op een houten bordje. Naast die van Roxanne. Dat naambordje halen we daar nooit meer weg...
ERASMUS MC GESCHOKT
"Ernstige menselijke fout"
Het Erasmus MC stelt in een reactie het overlijden van mevrouw Sluiters enorm te betreuren. Deze gebeurtenissen hebben diepe sporen achtergelaten bij iedereen die betrokken is. Ons personeel is er ook kapot van en leeft mee met de nabestaanden. Wat mevrouw Sluiters en haar familie hebben moeten doormaken is onvoorstelbaar. Wij begrijpen het verdriet en de boosheid van de familie. Het Erasmus MC heeft in een eerder stadium al volledige aansprakelijkheid erkend. Wij werken maximaal mee aan het vervolg en hebben deze zaak direct bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld. De inspectie heeft de zaak nog in onderzoek.
Bij de stralingsberekening is een ernstige menselijke fout gemaakt, die tijdens de procedurele controles niet is opgemerkt. Deze fout is in de hele geschiedenis van Erasmus MC – Daniel den Hoed niet eerder voorgekomen. De afdeling radiotherapie heeft onmiddellijk uitgebreid onderzoek gedaan om herhaling te voorkomen. Aanbevelingen die de inspectie naar aanleiding van het onderzoek zal doen zullen worden opgevolgd. Momenteel onderzoeken wij nog hoe de verdere zorgverlening is verlopen en hoe het kan dat de ernst van de klachten van mevrouw Sluiters onvoldoende is onderkend. Uiteraard zal ook dat leiden tot acties tot verbetering.